Особенности проведения пункции заднего свода

Пункция заднего свода – это прокол верхней стенки влагалища, она нужна для выявления жидкости в малом тазу и взятия ее на анализ. Чаще всего назначается по экстренным показаниям: подозрение на внематочную беременность, разрыв яичника, маточной трубы или при невыясненной причине острой боли внизу живота с признаками внутреннего кровотечения.

Метод позволяет быстро определить, требуется ли женщине полостная операция для спасения жизни. В плановом порядке пункция может быть рекомендована для определения степени злокачественности опухоли. Ее нельзя выполнять при беременности, которая может быть сохранена. Прокол делают с соблюдением стерильности под кратковременным общим наркозом, реже с местным обезболиванием. После пункции редко бывают осложнения (повреждение матки, кишечника, инфицирование), для восстановления обычно достаточно 5 дней.

Что представляет собой пункция заднего свода

Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез) – это прокол его верхней стенки позади шейки матки. Введенная игла проникает в промежуток между задней поверхностью матки и прямой кишкой. В этом месте брюшина (оболочка, выстилающая брюшную полость) образует карман, он называется Дугласовым, или позадиматочным пространством. В него стекает вся жидкость из органов малого таза. В норме ее нет или может быть ничтожное количество в середине менструального цикла.

Это может быть воспалительный экссудат, он представляет собой прозрачное (серозное) отделяемое. При гнойном процессе, вызванном бактериями, жидкость мутная и желтоватая. Если есть повреждение тканей (разрыв стенки), то накапливается кровь. При пункции эту жидкость берут на анализ, что помогает поставить диагноз, а также удалить ее из брюшной полости. Это вмешательство относится к мини-операциям, для поведения требуется ввести обезболивающие препараты.

С внедрением в гинекологию более современных методов диагностики процедура кульдоцентеза редко проводится в плановом порядке. Она уступает по информативности:

• УЗИ с датчиком, введенным во влагалище (трансвагинальное);
• томографии (компьютерной, магнитно-резонансной), показывающей послойные срезы тканей малого таза;
• лапароскопии (осмотр брюшной полости при помощи эндоскопа).

Цели в гинекологии

Целями пункции заднего свода влагалища являются:

• обнаружение жидкости в позадиматочном пространстве, что помогает поставить диагноз уже на основе ее внешнего вида;
• забор содержимого Дугласова кармана для исследования состава, определения степени и доброкачественности опухоли;
• удаление гноя, крови и воспалительного экссудата для предупреждения осложнений (спайки, распространение инфекции по брюшной полости).

Плюсы и минусы

К основным достоинствам прокола заднего свода является быстрота получения результата и простота проведения процедуры. Это позволяет сразу поставить предварительный диагноз и назначить срочную операцию при необходимости, тем самым спасти жизнь женщины.

Также можно убрать жидкость из маточно-кишечного пространства и промыть брюшную полость, что во многих случаях дает возможность отказаться от полостного хирургического вмешательства.

Полученный экссудат направляют на анализ, что помогает выявить заболевание и подобрать лечение. Например, при воспалительном процессе находят возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам. Кульдоцентез проводится при помощи прокола иглой, поэтому нет необходимости наложения швов. Это сокращает время на восстановление.

К недостаткам этого лечебно-диагностического метода относятся:

• риск травмирования стенок кишечника и матки при неправильном проведении;
• возможность занесения инфекции;
• болезненность, что требует обезболивания, а препараты для этого могут вызвать аллергические и другие побочные действия;
• при обширном кровотечении или разрыве яичника, внематочной беременности одного только кульдоцентеза недостаточно, нужно проводить полостное вмешательство;
• далеко не всегда удается подтвердить или снять диагноз, отсутствие жидкости не означает, что нет повода для тревоги.

Инструменты и набор для процедуры

Полный набор инструментов для пункции включает:

• гинекологические вагинальные зеркала (ложкообразные);
• пулевые щипцы;
• корнцанги;
• шприц размером 20 мл;
• игла для пункции заднего свода длиной 10–12 см с широким просветом, косым срезом острия.

Где проводят

Процедура проводится в мини-операционной или в операционном блоке. Требуется строгое соблюдение правил стерильности, так как есть риск занесения инфекции в брюшную полость. Для выполнения прокола обязательно нужна госпитализация женщины в стационар. При отсутствии осложнений и необходимости экстренного хирургического вмешательства после нее обычно отпускают домой в тот же день.

Показания к пункции заднего свода влагалища

Чаще всего пункция заднего свода влагалища проводится по экстренным (срочным) показаниям – при подозрении на:

• внутреннее кровотечение;
• разрыв яичника, кисты, маточной трубы;
• распространение эндометриоза (заброс внутреннего слоя матки) в брюшную полость с кровоточивостью из очага;
• внематочную беременность.

Эти состояния требуют немедленного проведения полостной операции при подтверждении диагноза. Клинически все они могут проявляться одинаково – острый живот (сильнейшая боль с напряжением передней брюшной стенки), падение давления (головокружение, предобморочное состояние).

Реже кульдоцентез назначается в плановом порядке, когда у женщины обнаруживают опухоль в малом тазу. Тогда прокол помогает предварительно отличить доброкачественное новообразование от злокачественного. Для этого исследуют полученную жидкость на атипичные (раковые) клетки.

Бывает и необходимость пункции заднего свода, если в этой зоне есть гнойник. Его можно проколоть и промыть антисептиком полость. Это существенно ускоряет выздоровление. 

Можно ли при беременности

Одно из непременных условий пункции заднего свода влагалища – это отсутствие беременности, которая может быть сохранена. Поэтому перед выполнением процедуры женщине может быть назначен анализ крови на содержание хорионического гонадотропина.

Если провести прокол после зачатия, то это с большой долей вероятности приведет к прерыванию вынашивания. Также есть и опасность занесения инфекции в полость малого таза и ее быстрого распространения из-за естественного снижения иммунитета у беременной.

Зачем делают при внематочной беременности

При внематочной беременности прокол заднего свода проводится для определения срочности операции. Если плодное яйцо прикрепляется к трубе матки, яичнику, внутри брюшной полости, то по мере роста оно разрывает эти ткани и вызывает сильное кровотечение. Если вовремя не провести операцию, то женщина может погибнуть.

Сложность выявления состоит в том, что на начальной стадии (до разрыва) все признаки точно такие же, как и при обычной маточной беременности (тошнота, задержка месячных, нагрубание молочных желез). Признаками начала осложнений является тянущая боль внизу живота, она внезапно может стать резкой, отдавать в задний проход, поясницу, бедра.

Важное отличие от обычного угрожающего аборта – это скудные выделения из матки, кровомазание. Именно при такой симптоматике назначается пункция, она помогает своевременно обнаружить внутреннее кровотечение.

В гинекологии при онкологии

В гинекологии прокол заднего свода влагалища может быть назначен для выявления асцита, то есть накопления жидкости в брюшной полости и взятия ее на анализ.

При злокачественном процессе в ней будут так называемые атипичные клетки. Если даже нет жидкости, то на исследование можно взять смывы. Тогда после пункции в позадиматочное пространство вводят изотонический раствор и сразу его забирают шприцом.

В большинстве случаев кульдоцентез проводят в операционной, когда хирургу нужно решить вопрос об объеме операции. Если процесс не имеет признаков злокачественности, то достаточно, например, удаления только яичника. При раке может быть необходимо более обширное вмешательство, хирургу нужно удалять матку, трубы и яичники.

При эндометриозе

Ретроцервикальный эндометриоз – это заболевание, при котором очаги разрастания эндометрия (внутреннего слоя матки) находятся между задней поверхностью шейки и прямой кишкой. Его находят чаще всего у женщин после 35 лет на фоне гормональных нарушений.

Проникновение клеток из матки в Дугласово пространство бывает при занятии сексом, спортом в период месячных, при тяжелых родах. Очаг эндометриоза ведет себя точно так же, как и в матке, при менструации кровь изливается в брюшную полость. Ее и находят при кульдоцентезе.

Кровотечение в брюшную полость

Кровотечение со скоплением крови в позадиматочном пространстве бывает при травме живота, груди. Его может вызывать опухоль, разрыв аневризмы (выпячивание стенки брюшной аорты), селезенки, кисты. Подозрение у врача на это опасное состояние возникает при боли в животе у пациентки с бледностью кожи, падением давления, общей слабостью, холодным потом, учащением пульса до 120-140 ударов в минуту (при норме до 90).

При абсцессе позадиматочного пространства

Гной в Дугласовом пространстве бывает при тяжелом течении аппендицита, воспалении придатков, прободении кишечника. Если вовремя не выявить заболевание, то оно грозит перитонитом (воспаление брюшины), кишечной непроходимостью, заражением крови (сепсис).

После пункции полость абсцесса опорожняется, ее обрабатывают антисептическими растворами, устанавливается дренаж.

При апоплексии яичника

При внезапном разрыве яичника (апоплексии) возникает кровотечение в брюшную полость. Это проявляется острой болью и напряженностью передней стенки живота. Произойти разрыв может при поликистозе, варикозе вен малого таза, воспалении, после аборта или медикаментозной стимуляции при лечении бесплодия.

Пункция заднего свода влагалища помогает быстро поставить диагноза и определить, нужно ли проводить операцию или можно ограничиться кровоостанавливающими препаратами.

Противопоказания

Помимо маточной беременности, кульдоцентез противопоказан при:

• опущении свода влагалища, шейки матки;
• воспалении бартолиновой железы в преддверии влагалища, из-за чего нельзя ввести инструментарий;
• загибе матки (ретрофлексии), когда тело смещается кзади;
• обширном кровотечении в брюшной полости (требуется срочная полостная операция по жизненным показаниям);
• установленном диагнозе рака матки, так как прокол только увеличит риск метастазирования.

Как выполняется пункция через задний свод: алгоритм процедуры

Техника пункции влагалища через задний свод предусматривает такой алгоритм действий при этой процедуре:

1. Укладывание женщины на гинекологическом кресле так, чтобы таз был как можно ниже.
2. Обработка преддверия влагалища антисептиком.
3. Масочный наркоз или введение раствора Лидокаина по бокам от шейки матки.
4. Расширение влагалища зеркалом.
5. Повторная обработка антисептиком более глубоких отделов влагалища и шейки.
6. Подтягивание шейки кверху за заднюю губу.
7. Давление на заднюю стенку влагалища для максимального приближения заднего свода.
8. Прокол специальной иглой для пункции на 1 см кзади от шейки.
9. Присоединение шприца и аккуратное подтягивание поршня для забора жидкости.
10. Извлечение иглы.
11. Обработка антисептиком.

Жидкость врач оценивание вначале визуально, а потом отправляет на исследовании состава.

Подготовка к проведению

Подготовка состоит в соблюдении пациенткой ряда ограничений, на протяжении суток до процедуры нельзя:

• заниматься сексом;
• проводить спринцевание;
• использовать гели для интимной гигиены;
• вводить свечи (если они не были назначены целенаправленно);
• использовать в питании продукты, повышающие газообразование в кишечнике (капуста, бобовые, черный хлеб, молоко);
• принимать пищу позже, чем за 10 часов до процедуры.

Утром перед пункцией сбривают волосы в лобковой зоне, очищают кишечник, опорожняют мочевой пузырь. После поступления женщины в стационар ей проводят осмотр на кресле и УЗИ. Подготовка может быть проведена только при плановом проведении кульдоцентеза, а при необходимости срочно выполнить процедуру всеми условиями пренебрегают и сразу забирают женщину в операционную.

Почему не набирается жидкость

В шприце после пункции может не быть жидкости из-за:

• попадания в спайку (рубцовую ткань), тогда нужно продвинуть иглу на 2-3 мм глубже, но не более чем на 5 мм, так как возможно травмирование кишечника;
• мало жидкости, если целью является постановка диагноза по ее анализу, то шприц извлекают и наполняют 1-2 мл физраствора, повторно вводят и забирают обратно;
• попал сгусток крови или гноя, в таком случае меняют направление иглы, при неудаче извлекают и промывают, повторяют процедуру снова.

Больно ли в момент проведения

Так как пункция в подавляющем большинстве случаев проводится под наркозом, то никакой боли в момент проведения нет. При местном обезболивании возможна болезненность, но она терпимая.

Последствия проведения пункции брюшной полости через задний свод

При квалифицированном проведении пункции брюшной полости через задний свод влагалища нет негативных последствий. Единичные случаи возможны при плановой процедуре, а при экстренном проколе они возможны немного чаще. Восстановительный период в норме короткий.

Чем опасна, осложнения

Пункция заднего свода относится к малотравматичным методам, но она связана с проникновением в брюшную полость, где расположен кишечник, матка. Поэтому полностью исключить риск осложнений нельзя, возможны:

• повреждение матки, в единичных случаях прокол бывает при рефлекторном движении женщины, поэтому чаще гинекологи рекомендуют общий наркоз;
• ранение сосудов в ткани, окружающих матку (параметрии);
• частичный прокол стенки кишечника, он опасен отдаленными последствиями – нагноением, прободением;
• спаечный процесс в Дугласовом пространстве, но он бывает и следствием основной болезни, из-за которой делают прокол;
• внесение инфекции из влагалища при недостаточной обработке и активном воспалительном процессе, для предупреждения после пункции назначают антибактериальные препараты.

Как долго заживает

Если проведена только пункция, то обычно достаточно 2-3 суток, чтобы не было болезненности и дискомфортных ощущений. На протяжении 5 дней прокол заживает полностью.

Результаты пункции заднего свода

В результате пункции заднего свода может быть получена:

• кровь – при внематочной беременности, разрыве яичника, маточной трубы (свежая при недавно открывшемся кровотечении, со сгустками при давнем);
• кровянистая жидкость (с примесью крови) бывает при случайном ранении сосуда или внематочной беременности, но без разрыва;
• гной – при гнойно-воспалительном процессе в позадиматочном пространстве;
• прозрачная жидкость возможна при опухолевом процессе, но чаще в ней есть прожилки крови.

Восстановление после процедуры

На 2-3 дня после пункции необходим половой покой, ограничивают двигательную активность, подъем тяжести. Нельзя спринцеваться, но важно не менее 2 раз в день подмываться кипяченой водой.

Свечи и таблетки назначает гинеколог при наличии показаний, всем их применять не нужно. После осмотра (как правило, через 3 дня) и контрольного УЗИ ограничения снимают.

При наличии боли и кровянистых выделений, повышении температуры следует сразу обратиться к врачу.

Стоимость услуги

Пункция заднего свода влагалища стоит от 600 до 15000 рублей. Такой диапазон цен связан с категорией клиники, необходимостью подготовки и последующей диагностики.

Пункция заднего свода влагалища – это в основном диагностическая процедура, необходимая для обнаружения жидкости в брюшной полости. После забора содержимого его направляют на анализ.