Лечение ХОБЛ препаратами: какие назначают антибиотики последнего поколения, схемы лечения, можно ли получить бесплатно
Лечение ХОБЛ осуществляется несколькими группами препаратов, среди которых основное место занимают бронходилататоры: бета-адреномиметики (например, Сальбутамол) и М-холиноблокаторы (Ипратропия бромид). Схему лечения подбирают соответственно тяжести заболевания и возможности развития осложнений.
В лечении используют гормоны (Преднизолон и Дексаметазон) в виде ингаляций и системно при развитии обострений. Ухудшения заболевания зачастую связаны с инфекционным поражением, для чего больным назначают антибиотики (Азитромицин, Амоксициллин, цефалоспорины и другие). Эти медикаменты выбираются эмпирически на основании предполагаемого спектра возбудителей.
Для симптоматической терапии используют муколитики – разжижают мокроту (Бромгексин, Амброксол и пр.). Метилксантины (Теофиллин, Эуфиллин) редко назначают при ХОБЛ из-за высокого риска токсичности этой группы.
Стоимость лечения заболевания высокая, но при определенных условиях пациент может оформить группу инвалидности и получать лекарства бесплатно. Для этого необходимо пройти медико-социальную экспертизу. Кроме лекарственного лечения, большую роль играет немедикаментозная терапия и модификация образа жизни.
По какому принципу подбираются препараты для лечения ХОБЛ
Лечение препаратами ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) преследует 2 группы целей – краткосрочные и долгосрочные.
| Краткосрочные | Долгосрочные |
|
|
Препараты для лечения ХОБЛ подбираются для улучшения дыхательной функции легких и расширения бронхов по следующим принципам:
- начинать лечение с моно-лекарства небольшими дозами, переходя к комбинации при неэффективности;
- старт терапии – М-холиноблокаторы;
- при лечении по требованию выбирают короткодействующие медикаменты с развитием эффекта в течение 20-30 минут на 3-4 часа;
- в течение суток целесообразно использовать длительно-действующие лекарства с эффектом на 12-24 часа;
- обострение респираторной патологии требует наращивания объема терапии;
- регулярная оценка терапии спирометрией, а также проведение исследования до лечения с целью определения степени тяжести патологии;
- возможен длительный курс антибиотикотерапии Азитромицином для улучшения клинических показателей;
- в назначении лекарств учитывается сопутствующая соматическая патология;
- следует избегать более чем 5 препаратов;
- предпочитается ингаляционный способ введения средств;
- тяжелые обострения лучше лечить в стационаре.
Выделяют базисную терапию бронходилататорами (которые воздействуют на само бронхиальное дерево) и вспомогательные средства.
Бронходилататоры в лечении ХОБЛ занимают ведущее место: они улучшают проходимость бронхиальных путей, тем самым увеличивая оксигенацию (насыщение кислородом) крови. Препараты в этой группе представлены бета-адреномиметиками и М-холиноблокаторами, а также комбинацией этих двух вариантов.
В рамках вспомогательной терапии используют различные группы препаратов:
- уменьшающие воспаление в дыхательных путях;
- муколитики;
- антибиотики;
- антиоксиданты;
- кислород.
А здесь подробнее о вариантах применения Атровента для ингаляций.
Базисная терапия
В состав базисной терапии входят бронхолитики из двух фармакологических групп – бета-адреномиметики и М-холиноблокаторы. Обе группы влияют на бронхиальную проходимость, расслабляя воздухоносные пути. Бета-миметики действуют через бета-адренорецепторы, а М-холинолитики через М-холинорецепторы. Все они, кроме основных, имеют дополнительные свойства, а также побочные действия.
| Бета-агонисты | М-холиноблокаторы | |
| Механизм действия |
Основные эффекты: расслабляют гладкие мышцы бронхов, улучшают мукоцилиарный транспорт, увеличивают секрецию слизи, активируют функции мерцательного эпителия. Дополнительные: релаксируют матку, тормозят выброс медиаторов воспаления, снижают содержание калия в плазме, увеличивают риск ацидоза |
Происходит расслабление бронхов, уменьшается секреция желез слизистой дыхательных путей, могут вызвать тахикардию и нарушение проводимости. Устраняют спазм бронхов, вызванный влиянием вагуса (блуждающий нерв) рефлекторным действием дыма, холодного воздуха, расширяют в основном крупные и средние бронхи |
|
Противопоказания и ограничения |
|
|
| Фармакокинетика |
|
|
|
Короткодействующие препараты |
|
|
|
Длительнодействующие средства |
|
Тиотропия бромид 18 мкг в ингаляторе, действует 24 часа |
| Комбинации |
Комбинация препаратов улучшает и дополняет их действие: бета-агонисты влияют на мелкие бронхи, М-блокаторы на крупные и средние, также уменьшается их токсичность и риск побочных эффектов в связи с более низкой дозой |
|
В рамках дополнения к бронходилататорам активно используется противовоспалительная терапия ингаляционными стероидами. Они вызывают снижение воспалительной реакции в бронхиальном дереве, которая неизбежно развивается у больных ХОБЛ.
Но в отличие от астмы, стероиды показаны не всем: их назначают при высоком риске обострений или частых рецидивах, а также в случае очень тяжелого течения. Стероиды снижают вероятность ухудшения заболевания и повышает качество жизни, но основные симптомы они не снимают.
| Ингаляционные глюкокортикоиды |
|
| Комбинации |
|
| Механизм действия |
Снижают воспаление и отек в дыхательных путях, уменьшая миграцию провоспалительных клеток в очаг поражения, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, уменьшают секрецию слизи клетками, восстанавливают чувствительность к бета-адреномиметикам. Снижают местный иммунитет. Системное всасывание при ингаляциях незначительно, выводятся с фекалиями и с мочой |
| Побочные эффекты |
|
| Противопоказания |
|
Дополнительная терапия
Стероидами дополняют терапию у пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания, однако они не являются стартом терапии. Для купирования обострений могут потребоваться системные препараты: Преднизолон и Метилпрелнизолон коротким курсом. В рамках базисной терапии для уменьшения воспаления и улучшения бронхиальной проходимости назначают:
- Метилксантины (Теофиллин). Он обладает бронхолитическим действием и уменьшает воспаление. Но его редко используют из-за того, что эффективная терапевтическая концентрация близка к токсичной и может вызвать осложнения.
- Рофлумиласт. Этот препарат последнего поколения имеет сильное противовоспалительное действие и назначается больным с тяжелым и неподдающемся терапии другими средствами течением ХОБЛ. Он особенно показан пациентам с большим количеством гнойной мокроты и частыми обострениями. Имеет очень высокую стоимость, принимается в таблетках.
Смотрите в этом видео о симптомах и принципах лечения ХОБЛ:
Возможные осложнения
Препараты бронходилататоров используются через ингаляторы и небулайзеры. Риск развития побочных эффектов (представлены в таблице) при этом минимален, но все же возможен.
| Бета-агонисты | М-холиноблокаторы |
|
|
Фармакотерапия при средней тяжести
При средней тяжести заболевания фармакотерапия включает назначение базисных бронходилатирующих средств в средних терапевтических дозировках. Особенно показан прием комбинированных бета-миметиков М-холиноблокаторов длительного действия. Если при этом у пациента случаются частые обострения, то могут добавить ингаляционный стероид.
По требованию пациенту можно использовать короткодействующие препараты, учитывая переносимость основной терапии. Показаны М-холиноблокаторы. Для улучшения отхождения мокроты целесообразно использовать муколитики: Амброксол, Карбоцистеин в различных формах (таблетки, сиропы). При среднем течении большое значение уделяется регулярной терапии и образу жизни. Для введения можно использовать как ингалятор, так и небулайзер.
Тяжелое течение
При тяжелом течении пациенту показан прием комбинированных препаратов в высоких дозах. Часто дополнительно назначается ингаляционный стероид в средних или высоких терапевтических дозировках в зависимости от состояния. Для ингаляций следует предпочесть небулайзер, который не требует координации или усилия дыхания.
При тяжелой степени следует рассмотреть назначение Рофлумиласта, а также кислородной поддержки. Большое значение приобретает профилактика осложнений, которые резко усугубляют тяжело состояние.
При рецидиве
При рецидиве или обострении, которое чаще всего вызвано инфекционным процессом, показана антибиотикотерапия и усиленная базисная терапия. Для этого увеличивают дозировку препаратов, прибегают к использованию короткодействующих средств по требованию.
При тяжелом обострении требуется госпитализация и назначение стероидов системно коротким курсом 5-7 дней по 20-30 мг Преднизолона в сутки. Через этот период состояние обычно улучшается и можно прекратить прием Преднизолона без снижения дозировки. Также используют активную кислородотерапию.
В дальнейшем лечение базисными препаратами проводят в более высоких дозах до полной стабилизации состояния. Возврат к прежним цифрам лекарств проводят постепенно, учитывая риск развития бронхоспазма при отмене.
Зачем назначают антибиотики при ХОБЛ
При ХОБЛ назначение антибактериальной терапии имеет первостепенное значение при развитии обострений: антибиотики достоверно снижают риск тяжелых обострений у пациента с инфекционным процессом. Показаниями для их назначения служат:
- увеличение объема и гнойного характера мокроты;
- усиление интоксикации и температуры;
- воспалительные показатели крови;
- усугубление одышки.
Все эти признаки дают основание полагать, что требуется антибиотикотерапия, поскольку имеется инфекционное поражение.
В некоторых исследованиях указан эффективный прием Азитромицина в средней дозе в течение нескольких месяцев на основании периодического инфицирования больных с ХОБЛ. Результаты указывали на снижение количества обострений у этой группы пациентов, однако в широкой практике это лечение не получило распространения во многом из-за высокой устойчивости возбудителей к препарату на территории России.
Для назначения антибиотиков следует учитывать предполагаемый спектр возбудителей:
- Haemophillis enfluenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharalis у молодых больных легкой и средней степени тяжести без риска обострений;
- устойчивая флора с бета-лактамазами, а также грамотрицательные бактерии у пожилых пациентов с высоким риском обострений и сохранной функцией легких;
- синегнойная палочка, анаэробы, стафилококки у ослабленных больных с выраженным снижением функции легких и частыми обострениями.
В зависимости от этого выбираются определенные группы препаратов.
Название для взрослых
Для взрослых названия используемых антибиотиков представлены в таблице, их делят на первую и вторую линию. Если через 3 дня после назначения первого препарата ситуация не улучшилась, то препарат меняют на вторую линию.
| Первая линия | Вторая линия | |
|
Первая группа, обычные возбудители |
|
Защищенные пенициллины: Амоксициллин-клавулонат (Амоксиклав), Амоксициллин-сульбактам (Трифамокс), Пиперациллин-тазобактам (Тазоцин), Ампициллин-сульбактам (Сультасин) Цефдиторен, Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Гемифлоксацин, макролиды: Джозамицин, Спирамицин |
|
Вторая группа, устойчивые и грамотрицательные возбудители |
Защищенные пенициллины, в том числе парентеральное введение | Цефдиторен Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Гемифлоксацин парентерально Цефтриаксон, Цефотаксим парентерально |
|
Третья группа: синегнойная палочка, анаэробы и другие тяжелые инфекции |
Левофлоксацин или Ципрофлоксацин в высоких дозах внутрь |
Тазоцин парентерально Цефексим, Цефтазидин, Цефоперазон, Амикацин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин парентерально, Имипенем, Меропенем, Карбопенем Амикацин |
Какие нужны у пожилых
У пожилых пациентов нужны антибиотики из группы ингибитор-защищенных пенициллинов: Амоксициллин-клавулонат (Амоксиклав), Амоксициллин-сульбактам (Трифамокс), Пиперациллин-тазобактам (Тазоцин), Ампициллин-сульбактам (Сультасин).
Эти препараты оптимальны для начала терапии у лиц старше 65 лет с заболеванием ХОБЛ. Также они менее других влияют на функцию печени и почек, которая у пожилых пациентов обычно снижена. Применение антибиотиков должно проводиться под контролем состояния этих органов во избежание осложнений. Но не рекомендуется сильно снижать дозу, чтобы не вызвать затяжную инфекцию и резистентность флоры.
При обострении
Антибиотики при обострении начинают давать перорально, а затем переходит на внутривенный способ, если ранее использованный метод неэффективен, или ухудшилось состояние. Показана госпитализация в стационар в случае:
- пожилого возраста;
- тяжелой степени обострения;
- тяжелого течения заболевания;
- соматических заболеваний средней и тяжелой степени;
- неэффективности стартовой терапии с необходимостью внутривенного введения.
Лекарства при ХОБЛ последнего поколения
Лекарства последнего поколения для лечения ХОБЛ отличаются продолжительностью действия и повышенной безопасностью, к ним относятся:
- вышеназванные антибиотики;
- пенициллины – Сультасин, Амоксиклав, Трифамокс, Тазоцин;
- фторхинолоны – Левофлоксацин, Моксифлоксацин и Гемифлоксацин, Ципрофлоксацин;
- макролиды – Спирамицин и Джозамицин;
- цефалоспорины – Цефтазидин, Цефоперазон, Цефоперазон сульбактам, Цефепим;
- бронхолитики – Ипратропия бромид, Беродуал;
- муколитики – Бромгексин, Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин;
- метилксанты – Теофиллин и Эуфиллин;
- прочие из других групп.
Антибиотики
Антибиотики используются для терапии осложнений, старт лечения определяется предполагаемым спектром возбудителей. Терапию проводят в течение 7-14 дней, при необходимости продлевая до 21 дня.
Легкое обострение купируется пероральными формами, а для средней и тяжелой степени нужно вводить лекарства внутривенно. Также парентеральный способ показан при агрессивной флоре: синегнойной палочке и устойчивых микроорганизмах.
При назначении антибиотиков нужно сделать посев и определить чувствительность. Результаты приходят через несколько дней, поэтому начальная терапия называется эмпирической (предполагаемой по состоянию человека).
Пенициллины
Пенициллины обычно назначают в качестве стартового препарата. Обычные формы Амоксициллин и Ампициллин помогают при легком течении заболевания и молодом возрасте. Амоксициллин всасывается лучше, поэтому его назначают чаще. Доза составляет 500 мг 3 раза в сутки, нужно запивать лекарство стаканом воды.
Защищенные пенициллины содержат особое вещество, которое позволяет преодолеть резистентность бактерий, разрушающих незащищенные пенициллины. Это вещество похоже на компонент антибиотика, поэтому бактерия разрушает его вместо лекарственного компонента.
Эти препараты начинают принимать в виде таблеток, кроме Сультасина и Тазоцина, при необходимости переходят на внутривенное назначение.
| Международное название | Торговое название | Режим дозирования |
| Ампицилин-судьбактам | Сультасин | 1,5 -3 г в сутки |
| Амоксицилин-клавулонат | Амоксиклав | 500+125 мг 3 раза в день |
| Амоксицилин сульбактам | Трифамокс | 500 мг 3 раза в сутки |
| Пиперациллин-тазобактам | Тазоцин | 12+1.5 г в сутки |
При использовании пенициллинов могут развиться аллергические реакции, поражение почек и печени, а также дисбактериоз и инфильтрат в месте ведения. Но они считаются наиболее безопасными в сравнении с другими антибиотиками.
Фторхинолоны
Фторхинолоны являются резервом для приема, а у ослабленных пациентов с риском устойчивой флоры – первой линией. Существуют так называемые респираторные фторхинолоны: антибиотики, применяемые наиболее часто при поражении легочной системы. Это Левофлоксацин, Моксифлоксацин и Гемифлоксацин. При большом риске синегнойной палочки, которая вызывает тяжелое обострение, назначают Ципрофлоксацин в высоких дозах.
| Препарат | Доза |
| Левофлоксацин | 500 мг 2 раза в сутки |
| Гемифлоксацин | 320 мг 1 раз в сутки |
| Моксифлоксацин | 400 мг 1 раз в сутки |
| Ципрофлоксацин | 500 мг 2 раза в сутки |
Фторхинолоны могут вызвать побочные реакции:
- анемию, лейкопению, тромбоцитопению;
- аллергические реакции;
- нарушение световосприятия;
- разрыв сухожилий, мышечные боли;
- токсическое поражение печени;
- тахикардия, кардиотоксичное действие;
- нарушения слуха и зрения.
Макролиды
Для лечения неосложненных инфекция при ХОБЛ могут использоваться макролиды последнего поколения – Спирамицин и Джозамицин. Они эффективно действуют на дыхательную систему и вызывают мало осложнений. Однако при резистентной флоре и риске синегнойной палочки они не помогут.
Азитромицин в настоящее время теряет свою актуальность из-за роста устойчивости к препарату. Спирамицин принимают по 3-5 г в сутки, Джозамицин – 2-3 г в сутки.
Цефалоспорины
Цефалоспорины назначаются в качестве старта и резерва. В терапии сложных обострений эффективны препараты третьего поколения, которые предпочитают вводить парентерально: Цефтриаксон, Цефотаксим. Они действуют на всех возбудителей, кроме синегнойной палочки.
Для перорального приема хорошо подходит Цефдиторен, который используют при легких обострениях. Если высевается синегнойная палочка, то назначают «тяжелую артиллерию»: Цефтазидин, Цефоперазон и Цефоперазон сульбактам, а также Цефепим. Все лекарства вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно) в стационаре.
Бронхолитики
Бронхолитики при ХОБЛ назначают на постоянное использование, целесообразно применять комбинированные формы и начинать с М-холиноблокаторов.
Ипратропия бромид в начальной терапии легкой степени тяжести успешно выступает профилактикой обострения ХОБЛ и улучшает состояние. Он начинает действовать через 5 минут, продолжает эффект 4-6 часов.
Часто назначают комбинацию Ипратропия с бета-адреномиметиком фенотеролом – Беродуалом. Этот препарат действует в тех же временных рамках, но более выраженно снимает бронхоспазм.
Терапия по требованию бронхолитиками допустима только в начальных стадиях, что случается довольно редко. В дальнейшем переходят на препараты длительного действия.
Среди короткодействующих бета-адреномиметиков предпочтение отдают Фенотеролу, который является более селективным, чем Сальбутамол, и имеет меньше шансов возникновения побочных эффектов.
Бронходилататоры длительного действия
Бронходилататоры длительного действия встречаются как среди М-холиноблокаторов, так и в бета-миметиках. Их эффект колеблется от 12 до 24 часов, что очень удобно для постоянной терапии. При средних показателях дыхательной функции начинают с изолированного лекарства одной из групп. Среди М-холиноблокаторов появились новые препараты:
- Акклидиния бромид (Бретарис дженуэр) – 322 мкг 2 раза в сутки;
- Гликопиррония бромид (Сибри) – 50 мкг в сутки;
- Умеклидиний – 62,5 мкг.
В группе бета-адреномиметиков:
- Индакатерол – 1 раз в сутки 150 мг для ингаляции;
- Кармотерол – 1 ингаляция в сутки;
- Олодатерол – 1 ингаляция в сутки;
- Вилантерол – 22 мкг 1 раз в сутки.
Комбинированные препараты
Комбинированные препараты получают путем соединения бета-адреномиметиков и М-холиноблокаторов или глюкокортикоидов. Комбинация позволяет существенно облегчить самочувствие и воздействовать на все патогенетические звенья.
Можно использовать как короткие формы в виде Беродуала, или же комбинацию Сальбутамола с Ипратропия бромидом – препарат называется Комбивент, или Ипрамол Стери-неб. Совместное применение назначают чаще для приема по необходимости и в период обострения. Длительные комбинации показаны для постоянного приема и улучшают приверженность пациентов к терапии.
| Торговое название комбинации | Действующие вещества, особенности |
| Спиолто респимат | тиотропия бромид + олодатерол, 2 ингаляции в сутки |
| Аноро | вилантерол + умеклидиний |
| Ультибро | гликопирроний + индакатерол |
| Дуаклир | акклидиний+ формотерол |
| Фостер | беклометазона дипропионат (ингаляйионный стероид – иКГС)+ формотерол |
| Симбикорт | будесонид (иГКС)+ формотерол |
| Серетид | флутиказона пропионат(иГКС) + сальметерол |
| Релвар | флутиказона фуроат + вилантерол |
Если в составе есть стероид, то прием препарата показан при высоком риске обострений или частых обострениях. Доза лекарственного средства подбирается индивидуально.
Муколитики
Муколитики делятся на синтетические, ферментные и аналоги сурфактанта. К синтетическим относятся:
- Бромгексин,
- Ацетилцистеин,
- Карбоцистеин.
Муколитики показаны больным с ХОБЛ при увеличении количества мокроты и для облегчения ее отхождения. Их назначают коротким курсом в 3-7 дней в виде различных форм:
- таблеток;
- сиропа;
- раствора для ингаляций;
- капсул.
Бромгексин
Бромгексин изменяет структуру молекул бронхиального секрета, делая его более жидкой. Это раздражает кашлевые рецепторы, в результате чего облегчается отхаркивание. Также препарат улучшает синтез сурфактанта в легких. Лекарство выпускают в:
- таблетки 4 и 8 мг;
- драже 4 мг;
- сироп 8мг в 10 мл;
- капли 8 мг в 1 мл.
Дозировка составляет 8 мг 2 раза в сутки.
Амброксол
Амброксол является производным Бромгексина. Он действует быстрее и более выраженно по сравнению с Бромгексином. Амброксол нормализует мокроту, делая ее более жидкой, а также улучшает мукоцилиарный клиренс. При приеме этого препарата увеличивается содержание антибиотиков в бронхиальном секрете.
Амброксол выпускают в виде:
- таблеток 30 мг;
- сиропа 30 и 60 мг на 10 мл;
- капсул 75 мг;
- раствора 7,5 мг на мл.
Режим дозирования: 3 таблетки в сутки для взрослых в первые дни, затем по 1 таблетке 2 раза в день.
Ацетилцистеин и Карбоцистеин
Эти вещества разрушают химические связи в молекулах мокроты, благодаря чему она разжижается. Также они обладают дезинтоксикационными свойствами и противовоспалительным эффектом. Выпускают в виде:
- порошок для раствора внутрь 100, 200 и 600 мг;
- таблетки;
- раствор для ингаляций 200 мг на 1 мл.
Ацетилцистеин принимают по 400-600 мг в сутки.
